公伤报告单

日期姓名性别年龄所属单位部组班负伤时间上下负伤地点负伤原因负伤情形处置方法已送医院医治，需住院已送医，按准予请假日裁决厂长科长组长班长

第一联:原单位存

第二联:送人事部门

第三联:送安全卫生部门

日期

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第二联:送人事部门

第三联:送安全卫生部门